Aanmelden Therapie en Persoonlijke Ontwikkeling

AANMELDFORMULIER THERAPIE EN PERSOONLIJKE ONTWIKKELING

Voor aanvang van de eerste behandeling ontvangen ik graag van u onderstaand formulier zo volledig mogelijk ingevuld. Op deze manier kan ik de behandeling zo goed mogelijk starten.

Door het versturen van uw gegevens, gaat u tevens akkoord met het Privacy Beleid.

Toegepaste Kinesiologie
Paul van der Lugt

Geslacht*

Geboortedatum*

Achternaam*:

Voornaam*:

Adres*:

Postcode*:

Woonplaats*:

Telefoon/Mobiel*:

E-mail*:

Huisarts/ Specialist*:

Ziektekostenverzekeraar + Polisnr*:

Aanvullend verzekerd?:
JaNee

IBAN Bankrekening voor incasso:

Naam Bankrekening, inclusief voorletters:

Burgerservicenummer*:

ID-, Paspoort- of Rijbewijsnummer*:

Opleiding/ Beroep:

Datum eerste behandeling:

Toestemmingsverklaring volwassenen:

Hierbij geef ik toestemming voor behandelingen bij G.P. van de Lugt

Toestemmingsverklaring kind (<18 jaar):

Hierbij geven beide gezaghebbende ouders/voogd toestemming voor behandeling van:

Naam Kind:

Naam Ouder 1:

Naam Ouder 2:

Naam Voogd:

Hierbij geef ik toestemming voor behandelingen van mijn kind bij G.P. van de Lugt

Wat is / zijn uw huidige klacht(en) en wat is uw hulpvraag?*

Leeftijd en eventuele datum vermelden bij onderstaande vragen.

Operaties:

Ongelukken (met en zonder littekens):

Belangrijke psychische gebeurtenissen (vroeger en nu):

Grote infectieziektes (vroeger en nu):

Inentingen (vooral als kind) klachten gehad?:

Alcohol en tabak/drugs gebruik (vroeger en nu):

Langdurig verblijf in het buitenland en waar?:

Zwangerschap/ Miskraam/ Abortus/ IVF:

Soort anticonceptie:

Medicijnen (vroeger en nu):

Allergieën:

Door het versturen van uw gegevens, gaat u tevens akkoord met het Privacy Beleid